Menu
Tags:
Kurtosis heeft een quickscan zorgfraude ontwikkeld waarmee potentiële onrechtmatigheden in beeld komen. Met de scan hebben wij een drietal datasets geanalyseerd en op 21 fraude-indicatoren getoetst. Daarnaast zijn medewerkers van de gemeente geïnterviewd met als doelen een advies over procesverbeteringen en om de uitkomsten van de data-analyse te checken.
Sinds de decentralisatie ziet een gemiddelde gemeente zich al snel geconfronteerd met tientallen aanbieders, honderden inwoners met pgb, een legio aan producten en jaarlijks duizenden declaraties. Het gevolg is een groeiende en omvangrijke bulk aan informatie. Gemeenten dreigen overspoeld te raken door deze informatiestroom: de hoeveelheid aan informatie maakt het individueel toetsen van rechtmatigheid een onbegonnen werk. Met duizenden declaraties gevoed door honderden cliënten en zorgaanbieders is potentieel onrechtmatige gevallen opsporen als zoeken naar een speld in een hooiberg. Is deze eerste stap geslaagd en is één geval uit honderden aangemerkt als potentieel onrechtmatig, dan moet nog een inhoudelijke toets plaatsvinden om onrechtmatigheid daadwerkelijk vast te stellen. Al met al een erg arbeidsintensief en moeizaam proces.
Veel gemeenten worstelen dan ook met toezicht op rechtmatigheid in het sociaal domein. Toch is een effectieve aanpak noodzakelijk, want regelgeving negeren en misbruik zet het draagvlak voor maatschappelijke solidariteit onder druk. Ook straalt het gedrag van frauderende zorgaanbieders negatief af op goedwillende zorgaanbieders.
Onze opdrachtgever stond voor de uitdaging om potentiële onrechtmatigheden op te speuren. Kurtosis heeft hiervoor de Quickscan Zorgfraude ontwikkeld en daarmee de opdrachtgever voorzien van inzicht in de aard en omvang van onrechtmatigheid binnen de gemeente.
Kurtosis heeft een drietal datasets geanalyseerd en op 21 fraude-indicatoren getoetst. Ook zijn medewerkers van de gemeente geïnterviewd om de uitkomsten van de data-analyse te checken en als voorbereiding op een advies over procesverbetering.
Onze fraude-indicatoren zijn afkomstig van verschillende bronnen, waaronder het Informatie Knooppunt Zorgfraude, de Vereniging van Nederlandse gemeenten, de Sociale verzekeringsbank en onze eigen expertise. Deze indicatoren zijn gebruikt om informatie over zorgaanbieders (declaraties, berichtenverkeer), cliënten en voorzieningen te scannen op signalen van onrechtmatigheid.
Voor onze opdrachtgever is het nieuws goed: na het doorlichten van de data is de algehele conclusie dat er weinig alarmerende signalen zijn die duiden op onrechtmatigheid en fraude. De bevindingen uit de interviews bevestigen dit beeld. Toch zijn er verschillende uitkomsten op indicatoren die om nader onderzoek vragen, deze zijn:
• Meerdere budgethouders bij één zorgaanbieder hebben vrijwel hetzelfde declaratiegedrag gedurende het jaar met een sterke afwijking in december.
• Vijf pgb-zorgverleners hebben een reisafstand van meer dan 100 km.
• Zorgaanbieders met een afwijkende verhouding specialistische-reguliere producten, bij deze aanbieders is boven de 80% specialistisch.
• Factuurdatum meerdere malen voor de startdatum van de zorg.
• Een aanbieder met een fors hogere doorlooptijd dan de gemiddelde doorlooptijd.
De gemeente zal deze gevallen nader bestuderen om eventuele onrechtmatigheid vast te stellen.
Het structureel meten van signalen van onrechtmatigheid is niet eenvoudig. Onze quickscan biedt uitkomst dankzij een stevige data-analyse. Ook leidt de quickscan tot een advies voor procesverbetering. Gemeenten kunnen zo het thema van onrechtmatigheid in het sociaal domein gerichter en effectiever oppakken.
Wil je meer weten over het project of de mogelijkheden voor jouw organisatie? Neem dan contact met ons op.
